Informe de Evaluación Neurocognitiva
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Paciente: |
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Edad: |
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Nivel Educativo: |
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Fecha: |
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Sexo |
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Fecha de Nacimiento : |
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Nacionalidad |
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Preferencia |
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Motivo de Consulta |
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Antecedentes Personales |
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Antecedentes Familiares |
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Medicación |
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TAC |
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RMN |
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Spect |
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Laboratorio |
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EEG |
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Entrevista Clínica
Evaluacion Multiaxial
/ DSM-IV
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Eje I |
Trastornos Clínicos |
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Eje II |
Trastornos de Personalidad |
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Eje III |
Enfermedades Médicas |
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Eje IV |
Problemas Psicosociales y Ambientales Problemas Económicos-Laborales |
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Eje V |
Evaluación de la actividad global |
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Evaluación de Funcionamiento Neurocognitivo General
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Función |
TEST |
PUNTAJE OBTENIDOS |
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Media |
DS |
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Mini-Mental |
/30 |
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Atención |
S.M.D.T (Test de Símbolos y Dígitos) |
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En seg. |
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Trail Making A: |
seg. |
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Span de dígitos directo: |
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Stroop |
Palabras |
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Color |
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Palabras
Color |
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Grado de interferencia |
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Memoria
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Recuerdo lógico
inmediato: |
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Memoria lógica diferida: |
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Aprendizaje serial: |
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Recuerdo serial |
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Recuerdo con claves: |
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Reconocimiento |
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Lenguaje
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Test de Boston |
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Fluidez semántica |
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Fluidez fonológica |
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Visuo-contrucción |
Test del Reloj |
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Función
Ejecutiva
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Trail making B |
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Inteligencia
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Wechsler
Abbreviated Scale of Intelligence |
Vocabulario |
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Analogías |
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Matrices |
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Cubos |
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C.I. Verbal |
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C.I. Ejecutivo |
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C.I. Global |
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Escala Animo |
Inventario de Depresión de
Beck. |
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Figura Compleja
de Rey |
Copia |
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3’ |
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30’ |
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Escala AVD |
Escala de Actividades de la Vida Diaria. |
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Neuro-psychiatric
Inventory |
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Sobrecarga |
Sobrecarga
de cuidador |
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Teoría de la Mente |
Lectura de la Mirada |
Lectura |
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Sexo |
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Falsos Pasos |
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Gambling Test
(Iowa) |
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Ejemplo de grafico que saldría con
los datos que se ingresaron en la planilla anterior
Conclusiones
Indicaciones
Medicación
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Farmaco |
Dosis |
Forma
administracion |
Desayuno |
Almuerzo |
Merienda |
Cena |
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Alimentacion / Ejercicio
Otras indicaciones